様式第１号（第４関係）
自動車改造費等助成承認申請書
年　　月　　日　
　（宛先）久慈市長
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　
　自動車改造費等の助成に係る承認を次のとおり申請します。
　なお、この申請に係る所得の確認のため、課税台帳の閲覧を行うことに同意します。
対象者	氏名		性別	男・女	
	生年月日	明大
昭平	　　年　月　日	職業		
	住所		
	身体障害者手帳	交付番号	
第　　　　号	交付日	昭・平　　年
　　月　　日	等級	　　種　　級	
		障害名		
	療育手帳	交付番号	
第　　　　号	交付日	昭・平　　年
　　月　　日	等級	Ａ・Ｂ	
助成を希望する対象	　□　自動車改造費等
　□　自動車免許取得費	
助成を希望する金額	　金　　　　　　　　　　　　円	
自動車改造等の内容	運転者	　□　対象者
　□　介護者　　氏名：
　　　　　　　　対象者との続柄：	
		運転免許証の種類：
　　　　　　番号：	
	改造の箇所