様式第6号(第11条関係)
寡婦等医療費給付申請書
令和　　　年　　月　　日
　　久慈市長　様
申請者(受給者等) 　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（　平成　・　令和　）　　　年　　月分の医療費一部負担金の給付を申請します。
受給者名	受給者証番号	保険証記号番号	

男・女
（Ｓ・Ｈ・Ｒ　　年　　月　　日）　	第　　　　　　　　　　　号	　	
保険種別	区分	保険者名	
国保(一般・退職)・協会けんぽ・健保　国組・共済・船保・後期	本人　・　家族	　	
給付金の申請額	円　	
給付金の受領方法	受給者証交付申請書に記載した金融機関に振込みしてください。	
医療機関等記入欄	診療実日数	日	総点数	点	公費負担医療点数	点	
	一部負担金受領額　(公費負担医療自己負担分を含む。)　(A)	食事療養標準負担額　(B)	生活療養標準負担額　(C)	標準負担額を除く一部負担受領額(A)－(B)－(C)	
	円	日　　　円	日　　　円	円	
	　　上記の一部負担金を受領したことを証明する。
　
保険医療機関番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保険医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	
一部負担金　A	高額療養費等額　B	給付決定額　(A－B)	
円　	円　	円　	
　備考1　申請者は、太線の枠内に必要事項を記載してください。
　　　2　医療機関等の証明に代えて、裏面に領収書を貼付することもできます。
　　　3　医療機関等記載欄の診療実日数は、薬局にあっては、処方箋枚数を記載してください。
　　　4　二重線の枠内は、記載しないでください。