様式第４号（別表第１関係）
Ｋターン若者雇用拡大奨励金（事業主）請求書
年　月　日
（宛先）久慈市長
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　　　　年　月　日付け久慈市指令　　第　号で交付決定の通知を受けた標記奨励金について、補助金交付規則により、次のとおり請求します。

請求金額	　　　　　　　　　　　円	
交付決定額	　　　　　　　　　　　円	
振込口座
(1)　金融機関及び支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(2)　口座種別　　（　　　当座　　　・　　　普通　　　）　　
(3)　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(4)　口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

様式第８号（別表第２関係）
Ｋターン若者雇用拡大奨励金（Ｋターン若者）請求書
年　月　日
（宛先）久慈市長
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　年　月　日付け久慈市指令　　第　号で交付決定の通知を受けた標記奨励金について、補助金交付規則により、次のとおり請求します。

請求金額	　　　　　　　　　　　円	
交付決定額	　　　　　　　　　　　円	
振込口座
(1)　金融機関及び支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(2)　口座種別　　（　　　当座　　　・　　　普通　　　）　　
(3)　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(4)　口座名義人