様式第１号（第７関係）
年　　月　　日
移住支援金交付申請書
（宛先）久慈市長
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
住　所
連絡先

移住支援金の交付を受けたいので、補助金交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

１　支援金の内容（該当する箇所にレ点を記載すること。）
(1) 世帯の種類
　□　単身　　　
□　複数人世帯
（移住支援金交付要綱第３第２項各号に該当する者(申請者を除く。)の人数　　人）
(2) 移住支援金の種類　□　一般　　　□　専門人材	□　テレワーク　　
□　関係人口　　□　起業
２　申請する支援金の額
　　　　　　　　　　　　　　円

３　移住前の住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　東京23区への直近10年間の在勤履歴（東京23区に通勤していた者である場合に記載すること。）
期間	就業先	就業地	

			

５　移住後の生活状況（テレワークによる移住者である場合に記載すること。）
勤務先部署		
勤務先の所在地	〒
	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ 
その他（　　　　　　　　　）	

様式第２号（第７関係）
年　　月　　日
移住支援金の交付に関する同意書
（宛先）久慈市長
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
住　所
連絡先

移住支援金の交付を受けるにあたり、次の内容について同意します。

１　移住支援金の交付を申請する日から５年以上、継続して久慈市に居住する意思を有していること。
２　岩手県移住支援事業に関する報告及び立入調査について、岩手県及び久慈市から求められた場合には、それに応じること。
３　次に掲げる場合に該当したときは、移住支援金交付要綱に基づき、当該各号に掲げる移住支援金の額を返還すること。
(1) 移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合　全額
(2) 移住支援金を申請した日から３年未満の間に久慈市以外の市区町村に転出した場合　全額
(3) 移住支援金の交付を申請した日から１年以内に移住支援金の要件を満たす就職先を辞した場合　全額
(4) 起業支援金の交付決定を取り消された場合　全額
(5) 移住支援金の申請日から３年以上５年以内の間に久慈市以外の市区町村に転出した場合　半額
４　久慈市が移住支援金の交付に関し必要な個人情報を、住民基本台帳等の公簿から得ること。
５　久慈市が当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認すること。 
様式第３号（第７関係）
年　　月　　日
就業証明書（就業・専門人材）
（宛先）久慈市長

所在地
事業者名
代表者名
電話番号
担当者
次のとおり相違ないことを証明します。
勤務者名	　	
勤務者住所	　	
勤務先所在地	　	
勤務先電話番号	　	
就業年月日	　	
応募受付年月日	　	
雇用形態	週20時間以上の無期雇用	
（※就業の場合のみ）
勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない	
※プロフェッショナル人材事業又は先導的人材マッチング事業を利用している場合のみ	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
	目標達成後に離職することが前提ではない	
	□プロフェッショナル人材事業　□先導的人材マッチング事業	

様式第４号（第７関係）
年　　月　　日
就業証明書（テレワーク）
（宛先）久慈市長

所在地
事業者名　　　　　　　　　　　
代表者名
電話番号
担当者
次のとおり相違ないことを証明します。
勤務者名	　	
勤務者住所
（移住前）	　	
勤務者住所
（移住後）	　	
勤務先部署の所在地	　	
勤務先電話番号	　	
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
テレワーク交付金	勤務者に地方創生テレワーク交付金による資金提供をしていない	

様式第５号（第７関係）
年　　月　　日
移住支援金交付請求書
（宛先）久慈市長
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
住　所
連絡先

　　　　年　　月　　日付け久慈市指令　　第　　号で移住支援金の交付の決定の通知がありましたので、補助金交付規則により、次のとおり移住支援金の交付を請求します。

金　　　　　　　　　　　円
金融機関名		本・支店名		
預金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義人