様式第４号（第７関係）
年　　月　　日
就業証明書（テレワーク）
（宛先）久慈市長

所在地
事業者名　　　　　　　　　　　
代表者名
電話番号
担当者
次のとおり相違ないことを証明します。
勤務者名	　	
勤務者住所
（移住前）	　	
勤務者住所
（移住後）	　	
勤務先部署の所在地	　	
勤務先電話番号	　	
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
テレワーク交付金	勤務者に地方創生テレワーク交付金による資金提供をしていない