○自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要綱

平成25年3月29日

告示第52号

自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要綱を次のように定め、平成25年4月1日から施行する。この場合において、この告示の施行の際現に岩手県に提出されている自立支援医療(育成医療)の支給に関する申請書その他の書類は、この告示の規定による申請書その他の書類とみなす。

(目的)

第1 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項に規定する自立支援医療費(育成医療)の支給認定(以下「支給認定」という。)の事務の取り扱いについては、法令、自立支援医療費の支給認定について(平成18年3月3日付け障発0303002号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知(以下「通知」という。))及び障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則(平成18年久慈市規則第199号。以下「細則」という。)の定めによるほか、この告示により行い、もって給付の適正な実施を図ることを目的とする。

(自立支援医療(育成医療)の対象)

第2 自立支援医療(育成医療)(以下「育成医療」という。)の対象となる児童は、市内に住所を有する身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童又は現存する疾患が、当該障害若しくは疾患に係る医療を行わないときは、将来において同別表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実な治療の効果が期待できるものとする。

2 育成医療の対象となる疾患の障害区分は、次に掲げるとおりとする。

(1) 視覚障害によるもの

(2) 聴覚、平衡機能障害によるもの

(3) 音声、言語、そしゃく機能障害によるもの

(4) 肢体不自由によるもの

(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの

(6) 先天性の内蔵機能の障害によるもの(前号に掲げるものを除く。)

(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

3 内臓障害によるものについては、手術により、将来生活能力を維持できる状態のものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除く。ただし、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、これらに伴う医療についても対象とする。

4 自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次に掲げるとおりとする。

(1) 診察

(2) 薬剤又は治療材料の支給

(3) 医学的処置、手術その他の治療又は施術

(4) 居宅における療養上の管理及び当該療養上の治療に伴う世話その他の看護

(5) 病院又は診療所への入院及び当該入院による療養に伴う世話その他の看護

(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

(支給認定の申請)

第3 支給認定の申請は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「規則」という。)第35条に定めるところにより、当該申請の具体的な事務処理は、次に定めるところによる。

(1) 支給認定を受けようとする障害児(以下「受診者」という。)の親権を行う者又は後見人(以下「申請者」という。)は、久慈市福祉事務所長(以下「所長」という。)に申請するものとする。

(2) 申請に当たっては、自立支援医療費(育成・更生)支給認定(変更認定)申請書(細則様式第22号。以下「申請書」という。)に指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師の作成する自立支援医療(育成医療)意見書(通知別紙様式第6号。以下「医師の意見書」という。)、受診者、受診者と同一の世帯(自立支援医療費の支給の際に用いる医療保険単位の世帯をいう。以下同じ。)に属する者の氏名が記載されている被保険者証、被扶養者証、組合員証等の医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)及び受診者の属する世帯の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書、市町村民税非課税世帯については受給者(自立支援医療費の支給を受ける者をいう。以下同じ。)に係る収入の状況が確認できる資料等)のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合にあっては、特定疾病療養受療証の写しを添付するものとする。

(支給認定)

第4 所長は、第3の申請を受理したときは、受診者の育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うものとする。この場合において、支給に要する費用の概算額の算定は、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養の費用を除く。)について健康保険診療報酬点数表によって行うものとする。

2 所長は、当該申請について育成医療を必要とすると認めた場合は、世帯の所得状況を確認の上、高額治療継続者(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号)第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。以下「重度かつ継続」という。)の該当、非該当及び負担上限月額の認定を行った上で、自立支援医療費(育成・更生)支給認定(変更認定)通知書(細則様式第23号)により、申請者に通知するとともに、規則第41条の定めるところにより、自立支援医療受給者証(育成・更生医療)(細則様式第24号。以下「医療受給者証」という。)及び自己負担上限額管理票(通知別紙様式第4号)を交付するものとする。

3 所長は、育成医療の認定を必要としないと認めた場合は、自立支援医療費(育成・更生)不支給決定通知書(細則様式第25号)を申請者に交付するものとする。

4 育成医療の具体的方針は、受給者証の該当欄に詳細に記載するものとする。

5 自立支援医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限るものとする。

6 支給認定の有効期間は、3か月以内とする。ただし、疾病の状況からやむを得ず3か月以上に及ぶと特に認めた場合は、1年以内とする。

7 同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は、1か所とする。ただし、医療に重複がなく、かつ、やむを得ない事情があると認めた場合に限り、複数指定することができるものとする。

8 受診者が死亡した場合又は身体の状況から育成医療を受ける必要がなくなった場合は、当該受給者証を速やかに所長に返還するものとする。

9 所長は、法第57条第1項の規定に基づき支給認定の取消しを行ったときは、自立支援医療費(育成・更生)支給認定取消通知書(細則様式第29号)を受給者に交付し、必要に応じて受給者証の返還を求めるものとする。

10 受診者が支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は、支給認定の取消しは行わないものとする。ただし、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の支給認定を行うことはできないものとする。

(再認定及び支給認定の変更等)

第5 支給認定の有効期間が終了し再度の支給認定を申請する場合(以下「再認定」という。)は、申請者は、申請書に再認定の必要性を詳細に記した医師の意見書、被保険者証等及び受診者の属する世帯の所得の状況等が確認できる資料のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証を添付の上、所長に申請するものとする。この場合において、所長は、再認定が必要であると認めたときは、再認定後の新たな受給者証を交付し、再認定を必要としないと認めたときは、第4第3項の規定に準じて通知書を交付するものとする。

2 有効期間内に医療の具体的方針の変更の必要がある場合は、申請者は、申請書に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付の上、所長に申請するものとする。この場合において、所長は、育成医療の変更の要否等について変更が必要であると認めたときは、変更後の新たな受給者証を交付するものとする。ただし、医療の具体的方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とする。

3 有効期間内に負担上限月額の変更の必要がある場合は、申請者は、申請書に世帯の所得の状況を証明する書類を添付の上、所長に申請するものとする。この場合において、所長は、所得区分の変更の必要があると認めたときは、変更することを決定した日の属する月の翌月の初日から新たな所得区分に変更するものとし、新たな所得区分と負担上限月額を記載した受給者証及び自己負担上限額管理票を交付するものとする。

4 有効期間内に指定自立支援医療機関の変更の必要がある場合は、申請者は、申請書に変更の生じた理由を証する書類を添付の上、所長に申請するものとする。この場合において、所長は、指定自立支援医療機関の変更の必要があると認めたときは、変更することを決定した日以降より新たな医療機関に変更するものとし、新たな指定自立支援医療機関を記載した受給者証を交付するものとする。

5 所長は、前3項の変更を必要としないと認めた場合は、第4第3項の規定に準じて通知書を交付するものとする。

6 受給者は、申請書及び受給者証の記載事項のうち第2項から第4項までの変更以外の変更が生じた場合は、自立支援医療受給者証等記載事項変更届(通知別紙様式第3号)に変更事項が確認できる書類を添えて所長に届け出るものとする。

7 受給者は、受給者証を破損又は紛失した場合は、速やかに自立支援医療(育成・更生)受給者証再交付申請書(細則様式第28号)により、所長に申請するものとする。

(自立支援医療費の支給の内容)

第6 自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容のうち治療材料費等の取扱いについては、次に定めるところによる。

(1) 自立支援医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、所長が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うものとする。

(2) 治療材料費は、最小限度の治療材料及び治療装具に係るもののみを支給する。この場合において、当該治療材料及び治療装具は、現物給付をすることができるものとする。

(3) 治療材料費の支給を受ける必要がある場合は、担当医師の意見を付した自立支援医療(育成医療)治療材料費支給認定申請書(様式第1号)に見積書を添付の上、所長に申請するものとする。この場合において、所長は、治療材料費の支給が必要であると認めたときは、自立支援医療(育成医療)治療材料費支給認定書(様式第2号)を交付するものとする。

(4) 治療材料費の支給認定を受けた者は自立支援医療(育成医療)治療材料費請求書(様式第3号)を、治療装具の支給を受けた者は担当医師が証明する自立支援医療(育成医療)治療用装具着用証明書(様式第4号)を添付し、所長に請求するものとする。

(5) 移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者であって、受診者本人が歩行困難等により必要と認められる場合に支給するものとする。この場合において、家族が行った移送等の経費については、支給の対象外とする。

(6) 移送費の支給を受ける必要がある場合は、担当医師の意見を付した自立支援医療(育成医療)移送費支給認定申請書(様式第5号)により、所長に申請するものとする。この場合において、所長は、移送費の支給が必要であると認めたときは、自立支援医療(育成医療)移送費支給認定書(様式第6号)を交付するものとする。

(7) 移送費の支給認定を受けた者は、自立支援医療(育成医療)移送費請求書(様式第7号)により、所長に請求するものとする。

(8) 支給認定の有効期間内において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、当該併発病の治療についても自立支援医療費の支給の対象とすることができるものとする。

(育成医療に係る診療報酬の請求、審査及び支払)

第7 診療報酬の請求、審査及び支払については、規則第65条の規定により行うものとする。

2 診療報酬の審査及び支払は、岩手県と岩手県国民健康保険団体連合会及び社会保険診療報酬支払基金岩手県支部との間で締結した契約に基づいて行うものとする。

(書類の整備)

第8 所長は、受給者証の交付及び自立支援医療費の支給について、自立支援医療(育成医療)支給認定台帳(様式第8号)を備え付け、支給認定の状況を明らかにしておくものとする。

改正文(平成27年12月28日告示第148号)

平成28年1月1日から施行する。ただし、この告示の施行の際、改正前のそれぞれの告示の様式による用紙で、現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加えて、なお使用することができる。

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自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要綱

平成25年3月29日 告示第52号

(平成28年1月1日施行)

体系情報
第9編 保健福祉/第1章 社会福祉/第5節 障害者福祉
沿革情報
平成25年3月29日 告示第52号
平成27年12月28日 告示第148号